Патогенетические варианты сепсиса в онкологической практике

Введение. На протяжении последних 30 лет сепсис по-прежнему остается актуальной мультидисциплинарной проблемой современной медицины, что обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и стабильно высокой летальностью. Пациенты онкологических стационаров имеют высокую предрасположенность к развитию сепсиса как в послеоперационном периоде, так и в отделениях химиои лучевой терапии. Представляют интерес не только клинико-лабораторная диагностика сепсиса у данной категории больных, но и характеристика его морфологической картины в зависимости от вида лечения. Наибольшие сложности возникают при исследовании аутопсий после противоопухолевой химиотерапии, обусловливающей вторичный иммунодефицит и ассоциированные с ним осложнения. Сепсис у данной категории больных характеризуется отсутствием классической морфологической картины. Применение современных антибактериальных препаратов и проведение патогенетической терапии сепсиса также обусловливает его патоморфоз, что значительно затрудняет диагностику.

Цель исследования – систематизация данных литературы и опубликованных результатов собственных исследований об особенностях морфологических проявлений сепсиса при онкологической патологии в зависимости от проведенного лечения.

Материалы и методы. Поиск и отбор литературных источников проводился в системах PubMed, GoogleScholar, электронной библиотеке elibrary.ru, глубина поиска – 30 лет.

Результаты и обсуждение. Сепсис у онкологических больных после хирургических вмешательств характеризуется гиперэргическим типом тканевых реакций с гиперплазией лимфоидной и миелоидной ткани и классическими проявлениями септикопиемии с различной степенью выраженности гнойного метастатического процесса: от макроскопически различимых абсцессов до мини-очагов гнойного воспаления. На фоне антибиотикотерапии отмечается патоморфоз сепсиса с преобладанием расстройств микроциркуляции и значительно менее выраженными проявлениями гнойного воспаления в метастатических очагах в виде мелких скоплений нейтрофильных гранулоцитов и лейкоцитарных стазов в сосудах. У пациентов после химиотерапии, сопровождающейся лейкопенией и агранулоцитозом, отмечается угнетение миелои лимфопоэза, а во внутренних органах при сепсисе наряду с расстройствами микроциркуляции обнаруживаются очаги некроза и тяжелые дистрофические изменения в очагах скоплений микроорганизмов с отсутствием нейтрофилов в составе крайне скудного воспалительного инфильтрата.

Заключение. Сепсис у онкологических больных с патогенетических позиций неоднороден, в зависимости от особенностей организма и вида лечения его следует подразделять на гипери анэргический. Диагноз сепсиса является клинико-морфологическим, что требует не только использования клинико-лабораторных шкал диагностики, но и определения критериев морфологической диагностики при различных его патогенетических вариантах.

1. Cassini A, Fleischmann-Struzek C, Naghavi M et al. WHO Sepsis Expert Technical Group. Future directions and priorities in sepsis epidemiology research: a call for action. Bull World Health Organ 2021;99(5):398–401. https://doi.org/10.2471/BLT.20.276709.

2. Гоманова Л.И., Бражников А.Ю. Сепсис в XXI веке: этиология, факторы риска, эпидемиологические особенности, осложнения, профилактика. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 2021;20(3):107–117. https://doi.org/10.31631/2073-3046-2021-20-3-107-117.

3. Markwart R, Saito H, Harder T, et al. Epidemiology and burden of sepsis acquired in hospitals and intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2020;46(8):1536–1551. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06106-2

4. Савина В.А., Колосовская Е.Н., Лебедев В.Ф. Актуальные вопросы эпидемиологии сепсиса. Медицинский альманах 2014;4(34):20–22.

5. Мишнев О.Д., Гринберг Л.М., Зайратьянц О.В. Актуальные проблемы патологии сепсиса: 25 лет в поисках консенсуса. Архив патологии 2016;78(6):3–8. https://doi.org/10.17116/patol20167863-8.

6. Abraham E. New definitions for sepsis and septic shock: continuing evolution but with much still to be done. JAMA 2016;315(8):757–759. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0290.

7. Чирский В.С., Юзвинкевич А.К., Андреева Е.А. Критерии морфологической диагностики сепсиса. Вестник Военно-медицинской академии 2018;4:66–72.

8. Budelmann G. Hugo Schottmüller, 1867-1936. Das Problem der Sepsis [Hugo Schottmüller, 1867–1936. The problem of sepsis]. Internist (Berlin) 1969; 10(3):92–101.

9. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине (этиология). Москва: Медгиз; 1962. с. 30–32.

10. Пермяков Н.К. Патологическая анатомия и патогенез сепсиса. Архив патологии 1992;54(4):9–13.

11. Смольянников А.В., Саркисов Д.С. Н.И. Пирогов – великий ученый, врач, гражданин. Архив патологи. 1982;44(3):3–13.

12. Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101(6):1644–1655. https://doi.org/10.1378/chest.101.6.1644.

13. Ertel W, Morrison MH, Wang P et al. The complex pattern of cytokines in sepsis. Association between prostaglandins, cachectin, and interleukins. Ann Surg 1991;214(2):141–148. https://doi.org/10.1097/00000658-199108000-00008.

14. Joffre J, Hellman J, Ince C, Ait-Oufella H. Endothelial Responses in Sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2020;202(3):361–370. https://doi.org/10.1164/rccm.201910-1911TR.

15. Martín-Fernández M, Tamayo-Velasco Á, Aller R et al. Endothelial Dysfunction and Neutrophil Degranulation as Central Events in Sepsis Physiopathology. Int J Mol Sci 2021;22(12):62–72. https://doi.org/10.3390/ijms22126272.

16. Gyawali B, Ramakrishna K, Dhamoon AS. Sepsis: The evolution in definition, pathophysiology, and management. SAGE Open Med 2019;7:2050312119835043. https://doi.org/10.1177/2050312119835043.

17. Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. М.: ООО «МИА»; 2017. c. 322–374.

18. Соринсон С.Н. Сепсис: этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия. Краткое справочное руководство. Н. Новгород; 2000. c. 30–39.

19. Balk RA. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS): where did it come from and is it still relevant today? Virulence 2014;5(1):20−26. https://doi.org/10.4161/viru.27135.

20. Adib-Conquy M, Cavaillon JM. Compensatory anti-inflammatory response syndrome. Thromb Haemost 2009;101(1):36−47.

21. Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Critical Care Med 2003;31(4):1250–1256. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B.

22. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801–810. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287.

23. Engoren M, Seelhammer T, Freundlich RE et al. A Comparison of Sepsis-2 (Systemic Inflammatory Response Syndrome Based) to Sepsis-3 (Sequential Organ Failure Assessment Based) Definitions-A Multicenter Retrospective Study. Critical Care Med 2020;48(9):1258–1264. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004449.

24. Руднов В.А., Кулабухов В.В. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2016;13(4):4–11. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2016-13-4-4-11.

25. Takauji S, Hayakawa M, Fujita S. A Nationwide Comparison Between Sepsis-2 and Sepsis-3 Definition in Japan. J Int Care Med 2020;35(12):1389–1395. https://doi.org/10.1177/0885066618823151.

26. Алиев С.А., Алиев Э.С., Гумматов А.Ф. Сепсис: старые догмы и эволюция представлений. Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова 2020;15(1):132–136. https://doi.org/10.25881/BPNMSC.2020.32.34.023.

27. Bonet M, Souza JP, Abalos E et al. The global maternal sepsis study and awareness campaign (GLOSS): study protocol. Reprod Health 2018;15(1):16. https://doi.org/10.1186/s12978-017-0437-8.

28. Kashyap R, Sherani KM, Dutt T et al. Current Utility of Sequential Organ Failure Assessment Score: A Literature Review and Future Directions. Open Respir Med J 2021;15:1–6. https://doi.org/10.2174/1874306402115010001.

29. Cardoso T, Rodrigues PP, Nunes C et al. Prospective international validation of the predisposition, infection, response and organ dysfunction (PIRO) clinical staging system among intensive care and general ward patients. Ann Intensive Care 2021;11(1):180. https://doi.org/10.1186/s13613-021-00966-7.

30. Kingren MS, Starr ME, Saito H. Divergent Sepsis Pathophysiology in Older Adults. Antioxid Redox Signal 2021;35(16):1358–1375. https://doi.org/10.1089/ars.2021.0056.

31. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., ред. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика. Практическое руководство. М.: Литтерра; 2006. c. 139–155.

32. Huang M, Cai S, Su J. The pathogenesis of sepsis and potential therapeutic targets. Int J Mol Sci 2019; 20(21):53–76. https://doi.org/10.3390/ijms20215376.

33. Behairy MY, Abdelrahman AA, Toraih EA et al. Investigation of TLR2 and TLR4 Polymorphisms and Sepsis Susceptibility: Computational and Experimental Approaches. Int J Mol Sci 2022;23(18):10982. https://doi.org/10.3390/ijms231810982.

34. Бочоришвили В.Г. О патогенезе условно-патогенных инфекций и значение этой концепции для ранней диагностики острого сепсиса. Нижегородский медицинский журнал 1993;2:52–56.

35. Чирский В.С., Андреева Е.А., Юзвинкевич А.К., Гайворонский И.В. Патологоанатомические характеристики при грамотрицательном и грамположительном сепсисе. Вятский медицинский вестник 2020;65(1):56 –62. https://doi.org/10.24411/2220-7880-2020-10060.

36. Gudiol C, Albasanz-Puig A, Cuervo G, Carratalà J. Understanding and managing sepsis in patients with cancer in the era of antimicrobial resistance. Front Med (Lausanne) 2021;8:636547. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.636547.

37. Белянин В.Л., Рыбакова М.Г. Сепсис. Патологическая анатомия. Пособие для врачей. СПб.: ГУЗ ГПАБ. 2004. С. 27–37.

38. Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy: Early Experience and Forecast During an Emergency Response. JAMA 2020;323(16):1545–1546. https://doi.org/10.1001/jama.2020.4031.

39. Zhu N, Zhang D, Wang W et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020;382(8):727–733. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001017.

40. Kumar V, Abbas A and Aster J. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Diseases. 10th Edition. Elsevier, Amsterdam; 2020. pp. 155–158.

41. Рыбакова М.Г. Сепсис: от синдрома системной воспалительной реакции до органной дисфункции. Архив патологии 2021;83(1):67–72. https://doi.org/10.17116/patol20218301167.

42. Руднов В.А., Кулабухов В.В. Эволюция представлений о сепсисе: история продолжается. Инфекции в хирургии 2015;2:6–10.

43. Barranco R, Ventura F. Immunohistochemistry in the postmortem diagnosis of sepsis: a systematic review. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2020;28(8):571–578. https://doi.org/10.1097/PAI.0000000000000790.

44. Магрупов Б.А., Шарипова В.Х., Убайдуллаева В.У. с соавт. Сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при сепсисе. Архив патологии 2022;84(4):38–44. https://doi.org/10.17116/patol20228404138.

45. Фрейнд Г.Г., Крючков А.Н. Патогенетическая гетерогенность сепсиса как формы инфекционного процесса. Медицинский журнал России 1998;1–2:136–138.

46. Мишнёв О.Д., Щёголев А.И, Трусов О.А. Патологоанатомическая диагностика сепсиса. Методические рекомендации. Москва; 2004. с. 13–17.

47. Чирский В.С., Андреева Е.А., Юзвинкевич А.К. Морфологические особенности поражения сосудов микроциркуляторного русла при сепсисе. Учёные записки Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова 2020;27(3):72-79. https://doi.org/10.24884/1607-4181-2020-27-3-72-79.

48. Фрейнд Г.Г., Старун А.С., Счастная Т.А. Сепсис как осложнение химиотерапии. В кн.: Актуальные аспекты патологической анатомии. Курган; 1993. с. 27−29.

49. Gonzalez H, Hagerling C, Werb Z. Roles of the immune system in cancer: from tumor initiation to metastatic progression. Genes Dev 2018;32(19-20):1267–1284. https://doi.org/10.1101/gad.314617.118.

50. Hiam-Galvez KJ, Allen BM, Spitzer MH. Systemic immunity in cancer. Nat Rev Cancer 2021;21(6):345–359 https://doi.org/10.1038/s41568-021-00347-z.

51. Rubio I, Osuchowski MF, Shankar-Hari M et al. Current gaps in sepsis immunology: new opportunities for translational research. Lancet Infect Dis 2019;19(12):422–436. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(19)30567-5.

52. Martin MD, Badovinac VP, Griffith TS. CD4 T Cell Responses and the Sepsis-Induced Immunoparalysis State. Front Immunol 2020;11:1364. https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.01364.

53. Jarczak D, Kluge S, Nierhaus A. Sepsis-Pathophysiology and Therapeutic Concepts. Front Med (Lausanne) 2021;8:628302. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.628302.

54. Medler TR, Cotechini T, Coussens LM. Immune response to cancer therapy: mounting an effective antitumor response and mechanisms of resistance. Trends Cancer 2015;1(1):66–75. https://doi.org/10.1016/j.trecan.2015.07.008.

55. Ono S, Tsujimoto H, Hiraki S, Aosasa S. Mechanisms of sepsis-induced immunosuppression and immunological modification therapies for sepsis. Ann Gastroenterol Surg 2018;2(5):351–358. https://doi.org/10.1002/ags3.12194.

56. Watanabe E, Thampy LK, Hotchkiss RS. Immunoadjuvant therapy in sepsis: novel strategies for immunosuppressive sepsis coming down the pike. Acute Med Surg 2018;5(4):309–315. https://doi.org/10.1002/ams2.363.

57. Llitjos JF, Auffray C, Alby-Laurent F et al. Sepsis-induced expansion of granulocytic myeloid-derived suppressor cells promotes tumour growth through Toll-like receptor 4. J Pathol 2016;239(4):473–483. https://doi.org/10.1002/path.4744.

58. Jaillon S, Ponzetta A, Di Mitri D et al. Neutrophil diversity and plasticity in tumour progression and therapy. Nat Rev Cancer 2020;20(9):485–503. https://doi.org/10.1038/s41568-020-0281-y.

59. Гучев И.А., Клочков О.И. Оптимизация терапии сепсиса (обзор литературы). Военно-медицинский журнал 2003;9:23–29.

60. Гуляева Н.И., Фрейнд Г.Г., Вдовина Г.П. Морфологическая характеристика изменений внутренних органов при цитотоксическом воздействии в эксперименте. Вопросы морфологии XXI века 2022;7:264–269.