Тяжесть заболевания как фактор риска непереносимости энтерального питания в ранний период острого панкреатита

Введение. Цель работы — оценить зависимость развития непереносимости энтерального питания от формы заболевания и тяжести состояния в раннюю фазу АР с предикторами тяжелого течения.
Материалы и методы. Проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование. В исследование вошли 64 пациента, из них 31 с тяжелой и 33 с умеренно тяжелой формами заболевания. Критерии непереносимости энтерального питания были: сброс по назогастральному зонду > 500 мл одномоментно или > 500 мл/сут., в сравнении с введенным энтерально за сутки, усиление болевого синдрома, вздутие живота, диарея, тошнота и рвота. С помощью метода логистической регрессии определены показатели, обладающие прогностической значимостью. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.
Результаты. Балл по APACHE-II (ОШ — 1,134, 95% ДИ 1,068-1,2, р=0,01) и концентрация С-реактивного белка (ОШ — 1,006, 95% ДИ 1,005-1,013, р=0,001) независимо влияют на развитие высоких остаточных объемов желудка. Факт операции прогнозирует высокие остаточные объемы желудка (ОШ — 1,821, 95% ДИ 2,529-9,19, р=0,001), тошноту и рвоту (ОШ — 2,077, 95% ДИ 1,075-4,012, р=0,021). Балл по SOFA ассоциирован с высокими остаточными объемами желудка (ОШ — 1,349, 95% ДИ 1,18-1,539, р= 0,001), болью (ОШ — 1,203, 95% ДИ 1,065-1,364, р=0,003), тошнотой и рвотой (ОШ — 1,167, 95% ДИ 1,028-1,324, р=0,018). Умеренно тяжелая форма сопровождается снижением частоты развития высоких остаточных объемов желудка (ОШ — 0,354, 95% ДИ 0,201-0,611, р=0,001), боли (ОШ — 0,475, 95% ДИ 0,284-0,795, р=0,004), тошноты, рвоты (ОШ — 0,519, 95% ДИ 0,304-0,888, р=0,018), вздутия живота (ОШ — 0,342, 95% ДИ 0,193-0,607, р=0,001).
Выводы. Развитие и выраженность непереносимости раннего энтерального питания в ранний период острого панкреатита с предикторами тяжелого течения зависят от тяжести состояния (APACHE-II), выраженности полиорганной дисфункции (SOFA), факта операции, формы заболевания и концентрации C-реактивного белка. Совместное использование независимых факторов повышает их прогностическую ценность.

1. Immediate oral feeding in patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery—a randomized clinical study / Eckerwall G. E., Tingstedt B. B., Bergenzaun P. E., Andersson R. G. // Clin Nutr. 2007 Dec;26(6):758-63. doi: 10.1016/j.clnu.2007.04.007.

2. Acute pancreatitis / Boxhoorn L., Voermans R. P., Bouwense S. A. [et al.] // Lancet. 2020 Sep 5;396(10252):726-734. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31310-6.

3. Role of gut microbiota on intestinal barrier function in acute pancreatitis / Li X. Y., He C., Zhu Y., Lu N. H. // World J Gastroenterol. 2020 May 14;26(18):2187-2193. doi: 10.3748/wjg.v26.i18.2187.

4. Systematic review and meta-analysis of enteral nutrition formulations in acute pancreatitis / Petrov M. S., Loveday B. P., Pylypchuk R. D. [et al.] // Br J Surg. 2009 Nov;96(11):1243-52. doi: 10.1002/bjs.6862. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials / Petrov M. S., van Santvoort H. C., Besselink M. G. [et al.] // Arch Surg. 2008 Nov;143(11):1111-7. doi: 10.1001/archsurg.143.11.1111.

5. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial / Kalfarentzos F., Kehagias J., Mead N. [et al.] // Br J Surg. 1997 Dec;84(12):1665-9. Critical care of the patient with acute pancreatitis / Hasibeder W. R., Torgersen C., Rieger M., Dünser M. // Anaesth Intensive Care. 2009 Mar;37(2):190-206. doi: 10.1177/0310057X0903700206.

6. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis / Windsor A. C., Kanwar S., Li A. G. [et al.] // Gut. 1998 Mar;42(3):431-5. –doi: 10.1136/gut.42.3.431.

7. Current Concepts in Severe Acute and Necrotizing Pancreatitis: An Evidence-Based Approach / Trikudanathan G., Wolbrink D. R.J., van Santvoort H. C., [et al.] // Gastroenterology. 2019 May;156(7):1994-2007.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2019.01.269.

8. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus / Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. [et al.] // Gut. 2013 Jan;62(1):102-11. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779

9. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis / Buter A., Imrie C. W., Carter C. R. [et al.] // Br J Surg. 2002;89:298–302

10. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems / Reintam Blaser A., Malbrain M. L., Starkopf J. [et al.] // Intensive Care Med. 2012 Mar; 38(3):384-94. doi: 10.1007/s00134-011-2459-y

11. Bevan M. G., Asrani V., Petrov M. S. The oral refeeding trilemma of acute pancreatitis: what, when and who? Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9(10):1305-1312

12. Li H., Yang Z., Tian F. Risk factors associated with intolerance to enteral nutrition in moderately severe acute pancreatitis: A retrospective study of 568 patients. Saudi J Gastroenterol. 2019;25(6):362-368. doi:10.4103/sjg.SJG_550_18

13. Incidence and predictors of oral feeding intolerance in acute pancreatitis: A systematic review, meta-analysis, and meta-regression / Bevan M. G., Asrani V. M., Bharmal S. [et al.] // Clin Nutr. 2017 Jun;36(3):722-729. doi: 10.1016/j.clnu.2016.06.006.

14. American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis / Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Vege S. S. // Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1400-15; 1416. doi: 10.1038/ajg.2013.218.

15. Physiological effects of enteral and parenteral feeding on pancreaticobiliary secretion in humans / O'Keefe S. J., Lee R. B., Anderson F. P. [et al.] // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2003 Jan;284(1):G27-36. doi: 10.1152/ajpgi.00155.2002. Enteral feeding without pancreatic stimulation / Kaushik N., Pietraszewski M., Holst J. J., O'Keefe S. J. // Pancreas. 2005 Nov;31(4):353-9. doi: 10.1097/01.mpa.0000183374.11919.e5.

16. Trypsin secretion and turnover in patients with acute pancreatitis / O'Keefe S. J, Lee R. B., Li J. [et al.] // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2005 Aug;289(2):G181-7. doi: 10.1152/ajpgi.00297.2004. Epub 2005 Feb 10.

17. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit / Singer P., Blaser A. R., Berger M. M. [et al.] // Clin Nutr. 2019. Vol. 38. № 1. P. 48-79.

18. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute pancreatitis: a meta-analysis / Chang Y. S., Fu H. Q., Xiao Y. M., Liu J. C. // Crit Care. 2013 Jun 20;17(3):R118. doi: 10.1186/cc12790.

19. Postoperative ileus: Pathophysiology, incidence, and prevention / Venara A., Neunlist M., Slim K. [et al.] // J Visc Surg. 2016 Dec;153(6):439-446. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2016.08.010.

20. Patterns of gastrointestinal recovery after bowel resection and total abdominal hysterectomy: pooled results from the placebo arms of alvimopan phase III North American clinical trials / Wolff B. G., Viscusi E. R., Delaney C. P. [et al.] // J Am Coll Surg. 2007 Jul;205(1):43-51. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.02.026.

21. Prevalence, risk factors, clinical consequences, and treatment of enteral feed intolerance during critical illness / Gungabissoon U., Hacquoil K., Bains C. [et al.] // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015 May;39(4):441-8. doi: 10.1177/0148607114526450.

22. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications / Mentec H., Dupont H., Bocchetti M. [et al.] // Crit Care Med. 2001;29:1955–1961. doi: 10.1097/00003246-200110000-00018.

23. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial / Ibrahim E. H., Mehringer L., Prentice D. [et al.] // J Parenter Enter Nutr. 2002;26:174–181. doi: 10.1177/0148607102026003174.