Роль прокальцитонина и лактата при однократном определении в отделении реанимации в диагностике и прогнозе гиповолемического и дистрибутивного (септического) шока

Введение. Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики гиповолемического c дистрибутивным (септическим) шоком.

Цель исследования — критический анализ информационной ценности содержания лактата и прокальцитонина (ПКТ) в плазме крови у пациентов с септическим и гиповолемическим шоком.

Материалы и методы. Диагноз «сепсис» и «септический шок» в исследовании как гипотония, устойчивая к инфузионной терапии и требующая введения катехоламинов для поддержания АДср выше 65 мм рт. ст. В нашем исследовании может быть проанализировано 143 индивидуальных регистрационных карты, из них 34 с септическим шоком, 44 — с гиповолемическим шоком и 65 — с сепсисом.

Результаты.. При определении содержания ПКТ в плазме крови у пациентов с септическим и гиповолемическим шоком установлена статистически значимая разница: уровень ПКТ при шоке инфекционной природы — Me 33,3 (95% ДИ 7,9; 58,0) нг/мл был выше гиповолемического — Me 0,9 (95% ДИ 0,43; 6,45) нг/мл в среднем более, чем в 30 раз; p<0,001. В отличие от ПКТ содержание в плазме крови лактата не несло собой дифференциально-диагностической ценности. Однократно измеренный при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии уровень ПКТ не обладает информационной значимостью и не указывает на вероятный исход болезни, осложненный развитием септического или геморрагического шока. Вместе с невысокой предиктивной способностью природы шока, лактат оказался высокоинформативным в отношении исхода заболевания, осложнившегося развитием шокового синдрома.

Обсуждение. В проведенном анализе присутствовало наблюдение, когда уровень ПКТ при гиповолемии заметно превышал нормальный, максимально составляя 6,4 нг/мл. По-видимому, имела место комбинация факторов, сопровождающихся активацией триггера, влияющего на его либрацию или наличие эндотоксинемии при гиповолемическом шоке у данных пациентов.

Заключение. Содержание в крови прокальцитонина при шоке инфекционной природы было выше гиповолемического в среднем более, чем в 30 раз. Информационная ценность прокальцитонина в плане прогноза течения болезни при септическом и гиповолемическом шоке отсутствует. При отсутствии диагностического потенциала в определении природы шока лактат информативен в отношении исхода. Отмечена возможность повышения содержания лактата в крови при тяжелом геморрагическом шоке с почечным повреждением.

1. Левит А. Л., Лейдерман И. Н., Крашенинников С. В. Шок. Классификация, диагностика и лечение. В кн.: Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т./ под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2009. – т.I. с.229 -236.

2. Vincent J-L., De Baker D. Circulatory shock // N Engl J Med. – 2013; 369:1726– 1733, doi: 10.1056/NEJMra1208943.

3. Hernandez G., Teboul J-L. Fourth Surviving Sepsis Campaign ‘s hemodynamic recommendation: a step forward or a return chaos? // Crit Care. – 2017; 21:133, doi: 10.1186/s13054-017-1708-z.

4. Acute kidney injury in severe sepsis and septic shock in patients with and without diabetes mellitus: a multicenter study / Venot M, Weis L, Clec'h C. et al. // PLoS One. 2015;10: e0127411, doi: 10.1371/journal. Pone.0127411.1.

5. The early identification of disease progression in patients with suspected infection presenting to the emergency department: a multicenter derivation and validation study / Saeed K., Wilson D. C., Bloos F., et al. // Crit Care. – 2019; 23:40//doi: 10.1186/s13054-019-2329-5.

6. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and Meta –analysis / Wacker C., Prkno A., Brunkhorst F. et al. // Lancet Inf Dis. – 2013; vol.13 (5):426 – 435, doi: 10.1016/S1473-3099(12)70323-7.

7. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for management severe sepsis and septic shock / Dellinger R., Levy M., Rhodes A. et al. // Crit Care Medicine 2012; 41: 296 – 327, doi: 10.1097/01.CCM.0000298158.12101.41.

8. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock / Rhodes A., Evans L., Alhazzani W. et al. // Intensive Care Med. –2017 Mar;43(3):304-377, doi: 10.1007/s00134-017-4683-6.

9. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) / Singer M., Deuschman C. S., Seymour C. W. et al. // Journal of the American Medical Association. 2016; 315(8):801-10; doi:10.1001/jama.2016.0287.

10. Использование шкалы qSOFA в диагностике сепсиса. Результаты российского многоцентрового исследования РИСЭС / Астафьева М. Н., Руднов В. А., Кулабухов В. В. и др. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2018. – Т. 15, № 4. – С. 14-22. DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-4-14-22 / qSOFA Score for diagnostics of sepsis. Results of the Russian multi-center trial of RISES / Аstafieva M. N., Rudnov V. А., Kulabukhov V. V. et al. // Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, 2018. – Vol. 15, no. 4, P. 14-22. (In Russ.) DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-4-14-22.

11. Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after different types of surgery / Meisner M., Tschaikowsky K., Hutzler A. et al. // Crit Care. – 1998, 2(1S): P040, doi: 10.1007/s001340050644.

12. Bakker J., Nijsten M., Jensen T. Clinical use lactate monitoring in critically ill patients. Ann Intensive Care 2013,3: 12, doi: 10.1186/2110-5820-3-12.

13. Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3) / Shankar-Hari M., Phillips G. S., Levy M. L., et al. // JAMA. – 2016;315(8):775– 87. DOI: 10.1001/jama.2016.0289.

14. Assessment clinical criteria for sepsis for the Third International Consensus Definition for Sepsis and Septic Shock (Sepsis – 3) / Seymour Ch., Liu V., Ivashyna T. et al. // JAMA 2016, 315(8):762 – 764.

15. Diagnostic value and prognostic implications of serum procalcitonin after cardiac surgery: a systematic review of the literature / Sponholz C., Sakt Y., Reinhart K., Brunkhorst F. // Crit Care 2006, 10: R145, doi: 10.1186/cc5067.

16. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis / Harbarth S. ; Geneva Sepsis Network // Am J Respir Crit Care Med. – 2001; 164:396 – 402, –doi: 10.1164/ajrccm.164.3.2009052.16.

17. Non-pulmonary infections but not specific pathogens are associated with increased risk of AKI in septic shock / Sood M., Mandelzweig K., Rigatto C. et al. // Intensive Care Med. – 2014; 40:1080–8, doi: 10.1007/s00134-014-3361-1.

18. Малкова О. Г., Петрищев Ю. И., Левит А. Л. Прокальцитонин, бактериемия и инфекционные осложнения после кардиохирургических операций. Вестник уральской медицинской академической науки. – 2017. – Том 14, № 1. – С. 12–18, – doi: 10.22138/2500-0918-2017-14-1-12–18 / O. G. Malkova, Y. I. Petrischev, A. L. Levit. Procalcitonin, bacteriemia and infectious complications after cardiac-surgical operations // Journal of Ural Medical Academic Science. – 2017. – Vol. 14, no. 1, pp. 12–18. – doi: 10.22138/2500-0918-2017-14-1-12–18 [In Russ.].

19. Мониторинг уровня SCD 14–ST (ПРЕСЕПСИНА) в периоперационном периоде у кардиохирургических больных / Попов Д. А., Плющ M. Г., Овсеенко, С. Т. и др. // Анестезиология и реаниматология. – 2013; 3: 30 -35.14, № 1, с. 12–18, doi: 10.22138/2500-0918-2017-14-1– 12–18 / Scd14-st (PRESEPSIN) level monitoring in cardiac surgical patients during perioperative period / Popov D. A., Plyush M. G., Ovseenko S. T . et al. // Messenger of Anesthesiology and Resuscitation – 2013, no. 3, P. 30-35. (In Russ.), doi: 10.22138/2500-0918-2017-14-1– 12–18.

20. For the KDIGO AKI Guideline Work Group: Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1) / Kellum J. Lameire N. et al. // Critical Care 2013, 17:204, doi: 10.1186/cc11454.

21. The effects of alternative resuscitation strategies on acute kidney injury in patients with septic shock / Kellum J. A., Chawla L. S., Keener C. et al. // Am J Respir Crit Care Med. – 2016; 193: 281–7, doi: 10.1164/rccm.201505-0995OC