Сепарационная пластика в лечении больших и гигантских послеоперационных грыж передней брюшной стенки

Введение. Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами представляет значительные трудности. Возникновение обширного дефекта передней брюшной стенки влечет за собой тяжелые расстройства функционирования внутренних органов и систем из-за отсутствия функции брюшного пресса. Значимый прогресс в оказании помощи пациентам с большими и гигантскими послеоперационными грыжами передней брюшной стенки (БиГПГ ПБС) произошел после предложенной в 2012 году Novitsky Y.W. et al. задней сепарационной пластики брюшной стенки (TAR – transversus abdominis release).

Цель работы – представить оперативную технологию и результаты хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных грыж передней брюшной стенки.

Материалы и методы. Выполнено 158 TAR (transversus abdominis release) по поводу послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Превалировали пациенты с БиГПГ ПБС W3 – 42 (26,8%) и W4 – 113 (71,5%) согласно классификации J.P. Chevrel и A.M. Rath, 1999. Модифицированную заднюю сепарационную пластику выполняли путем разделения всех мышц передней брюшной стенки. Медиальные края внутренних косых мышц фиксировали к сетчатому импланту с целью создания точки прикрепления. При повышении показателей внутрибрюшного давления частично или полностью пересекали поперечную мышцу живота. Пересеченную поперечную мышцу живота с внутренней косой мышцей также фиксировали к сетчатому импланту. Проведено сравнение двух групп пациентов: I гр. – оперативные вмешательства выполнялись по методике TAR (transversus abdominis release), II гр. – оперативные вмешательства выполнялись по разработанной нами модифицированной технологии.

Результаты. Основная задача модифицированной пластики ПБС – максимальное сохранение анатомо-функционального состояния поперечной мышцы живота – выполнялась путем отказа от ее пересечения или создания для ее пересеченных частей новых точек фиксации (патент на изобретение № 2715095 от 27.11.2019). Статистически значимых различий по степени осложнений по критериям Clavien – Dindo в I и II группе не отмечается, хотя во второй группе есть осложнение V степени. Наибольшее количество послеоперационных осложнений наблюдается у пациентов с ожирением 2-3 степени. Общая летальность составила 0,6%.

Обсуждение. Неоспоримым достоинством техники TAR (transversus abdominis release) является возможность значительного увеличения объема брюшной полости и, как следствие, профилактика ИАГ (интраабдоминальной гипертензии) и АКС (абдоминальный компартмент-синдром). Детально оценить недостатки методики на выборках от 30 до 42 пациентов затруднительно, но все же установлено, что этап герниопластики в виде пересечения поперечной мышцы живота определяет последующую дисфункцию мышц брюшного пресса с формированием бочкообразного живота, снижает показатели качества жизни. Предложенная нами оперативная технология является анатомически и функционально обоснованным направлением модификации техники Novitsky Y.W. et al., позволяющей сохранить физиологическое прикрепление поперечной мышцы живота, предотвратив ее атрофию и тем самым снизить число рецидивов и повысить качество жизни пациента.

Заключение. Модифицированная сепарационная пластика ПБС при больших и гигантских вентральных грыжах имеет преимущества по анатомо-функциональному состоянию мышц ПБС по сравнению с методикой NоvitskyY.W. et al, а значимых различий осложнений по критериям Clavien-Dindo в исследуемых группах не отмечается.

1. Ненатяжная герниопластика / Под ред. В.Н. Егиева. – М. : Медпрактика, 2002; 148.

2. Chevrel J. P., Rath A. M. Classification of incisional hernias of abdominal wall // Hernia. 2000. № 4. P. 1-7. https://doi.org/10.1007/bf02353754

3. Особенности диагностической и лечебной тактики при лечении рецидивной послеоперационной вентральной грыжи после «ненатяжной» герниопластики | Егиев В. Н., Чижов Д. В., Авакян В. А. [и др.] // Герниология. 2004. N 2. С. 38–40.

4. Жебровский В. В., Мохамед Т. Э. Хирургия грыж живота и эвентраций. – Симферополь, 2002, с. 96-115.

5. Белоконев, В. И. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей / В. И. Белоконев, З. В. Ковалева, A. B. Вавилов // Хирургия. – 2008. – № 2. – С.42-47.

6. Пушкин, С. Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж и патогенетическое обоснование пластик комбинированным способом : автореф. дисс. … канд. мед. наук / Пушкин С. Ю. – Самара, 1999.

7. Ramirez, O. M. «Components separation» method for closure of abdominal wall defects: ananatomic and clinical study / O. M. Ramirez, E. Rúas, L. Dellon // Plastic and reconstruction surgery. 1990.-Vol.86, N3. — P: 519-526. https://doi.org/10.1097/00006534-199009000-00023

8. Егиев, В. Н. Проблемы и противоречия «ненатяжной» герниопластики / В. Н. Егиев, Д. В. Чижов // Герниология. 2004. – № 4. – С. 3-7.

9. Концепция функциональной герниопластики в лечении грыж брюшной стенки / E. H. Любых, Э. Г. Быков, Г. И. Зимарин [и др.] // Герниология. 2008. – № 2. – С. 3-6.

10. Федоров, В. Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / В. Д. Федоров, А. А. Адомян, Б. Ш. Годия// Хирургия. – 2000. – № 1. – С.11-14.

11. Kron, I. L. the measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration // I. L. Kron, P. K. Harman, S. P. Nolan // Ann. Surg. 1984. Vol. 199. P. 28-30. https://doi.org/10.1097/00000658-198401000-00005

12. Heller, L. Component Separations / L. Heller, C. H. McNichols, O. M. Ramirez // Semin Plast Surg. – 2012. – Vol. 26. – P. 25-28. https://doi.org/10.1055/s-0032-1302462.

13. de Vries Reilingh, T. S. “Components Separation Technique” for the repair of large abdominal wall hernias / T. S. de Vries Reilingh, H. van Goor, C. Rosman et al. // J Am Coll Surg. – 2003. – Vol. 196. – P. 32-37. – https://doi.org/10.1016/s1072-7515(02)01478-3

14. Gibreel, W. Technical considerations in performing posterior component separation with transverse abdominis muscle release / W. Gibreel, M. G. Sarr, M. Rosen, Y. Novitsky // Hernia. – 2016. – Vol. 20, № 3. – P. 449-59. https://doi.org/10.1007/s10029-016-1473-y

15. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction / Novitsky Y. W., Elliott H. L., Orenstein S. B., Rosen M. J. // Am J Surg. 2012; 204(5): 709-16. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.02.008

16. Задняя сепарационная герниопластика TAR при послеоперационных вентральных грыжах W3 / В. А. Самарцев, В. А. Гаврилов, А. А. Паршаков, М. В. Кузнецова // Пермский медицинский журнал. – 2017. – Т. 34, № 1. – С. 35-42.

17. Цап С. В., Мансуров Ю. В., Прудков М. И. Способ хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами / Патент на изобретение RU2 715 095 С1. Федеральная служба по интеллектуальной собственности. Опубликовано 25.02.2020, Бюл. № 6.

18. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience / Clavien P. A., Barkun J., de Oliveira M. L. [et al.] // Ann Surg. 2009 Aug; 250(2): 187-96. https://doi.org/10.1097/sla.0b013e3181b13ca2

19. Сапин М. Р., Билич Г. Л. Анатомия человека : учебник в 3 т. – М.: ГЭОТАР-Медиа,2007. – Т.1. – 608.

20. Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Мышцы и фасции живота // Атлас анатомии человека. – 2-е изд. – В 4 томах. – Т.1. – М. : Медицина, 1996. с.220.

21. Jensen, K. K. Recovery after abdominal wall reconstruction / K. K. Jensen // Dan Med J. – 2017. – Vol. 64, № 3. – P. 5349.

22. Комплексная оценка функционального состояния мышц передней брюшной стенки в герниологии / А. В. Федосеев, С. Ю. Муравьев, А. С. Инютин, С. С. Авдеев // Материалы ежегодной научной конференции, посвященной 70-летию основания Рязанского медицинского университета имени академика И.П. Павлова. – 2013. – С. 146-148.

23. Modified hernia grading scale to stratify surgical site occurrence after open ventral hernia repairs / Kanters A. E., Krpata D. M., Blatnik J. A. [et al.] // J Am Coll Surg. 2012 Dec; 215(6): 787-93. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2012.08.012

24. WSACS-The Abdominal Compartment Society. A Society dedicated to the study of the physiology and pathophysiology of the abdominal compartment and its interactions with all organ systems / A. W. Kirkpatrick, J. J. De Waele, I. De Laet [et al.] // Anaesthesiol Intensive Ther. – 2015. – Vol. 47, № 3. – P. 191-4. https://doi.org/10.5603/ait.a2015.0024

25. Abdominal Compartment Syndrome: Improving Outcomes With A Multidisciplinary Approach — A Narrative Review / M. Padar, F. R. Blaser, P. Palving [et al.] // J Multidiscip Healthc. – 2019. – Vol. 19, № 12. – P. 1061-1074. https://doi.org/10.2147/jmdh.s205608

26. Imaging complex ventral hernias, their surgical repair, and their complications / S. Halligan, S. G. Parker, A. A. Plumb, A. C. J. Windsor // Eur Radiol. – 2018. – Vol. 28, № 8. – P. 3560-3569. https://doi.org/10.1007/s00330-018-5328-z

27. The impact of body mass index on abdominal wall reconstruction outcomes: a comparative study / S. A. Giordano, P. B. Garvey, D. P. Baumann [et al.] // Plast Reconstr Surg. – 2017. – Vol. 139, № 5. – P. 1234-1244. https://doi.org/10.1097/prs.0000000000003264

28. Егиев, В. Н. Первые результаты после задней сепарационной пластики у пациентов со срединными грыжами / В. Н. Егиев, С. А. Кулиев, И. В. Евсюкова // Журнал научных статей здоровье и образование в XXI веке. – 2017. – Т. 19, № 9. – С. 38-41.

29. Khansa, I. The 4 Principles of Complex Abdominal Wall Reconstruction / I. Khansa, J. E. Janis // Plast Reconstr Surg Glob Open. – 2019. – Vol. 7, № 12. – P. e2549. https://doi.org/10.1097/gox.0000000000002549

30. Khansa, I. Discussion: The Impact of Body Mass Index on Abdominal Wall Reconstruction Outcomes: A Comparative Study / I. Khansa, J. E. Janis // Plast Reconstr Surg. – 2017. – Vol. 139, № 5. – P. 1245-1247. https://doi.org/10.1097/prs.0000000000003265

31. Методика частичного релизинга прямых мышц живота для полного восстановления белой линии после задней сепарационной пластики по поводу больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / Н. А. Ермаков, Е. А. Зорин, Е. С. Орловская, К. В. Лядов // Московский хирургический журнал. – 2015. – Т. 44. – С. 22-25.

32. Oprea, V. Transversus Abdominis Muscle Release (TAR) for Large Incisional Hernia Repair / V. Oprea, V. G. Radu, D. Moga // Chirurgia (Bucur). – 2016. – Vol. 111, № с6. – P. 535-540. https://doi.org/10.21614/chirurgia.111.6.535

33. Posterior component separation with transversus abdominis release successfully addresses recurrent ventral hernias following anterior component separation / E. M. Pauli, J. Wang, C. C. Petro [et al.] // Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery. – 2015. – Vol. 19, № 2. – P. 285-291. https://doi.org/10.1007/s10029-014-1331-8

34. Appleton, N. D. Initial UK experience with transversus abdominis muscle release for posterior components separation in abdominal wall reconstruction of large or complex ventral hernias: a combined approach by general and plastic surgeons/N. D. Appleton, K.D. Anderson, K. Hancock et al. // Ann R Coll Surg Engl. – 2017. – Vol. 99, № 4. – P. 265-270. https://doi.org/10.1308/rcsann.2016.0241

35. Proprioceptive Stabilizer™ training of the abdominal wall muscles in healthy subjects: a quasi-experimental study / C. R. Morales, D. R. Sanz, M. de la Cueva Reguera [et al.] // Rev Assoc Med Bras (1992). – 2018. – Vol. 64, № 14. – P. 1134-1138. https://doi.org/10.1590/1806-9282.64.12.1134

36. Architectural analysis of human abdominal wall muscles: implications for mechanical function / S. H. M. Brown, S. R. Ward, M. S. Cook, R. L. Lieber // Spine (Phila Pa 1976). – 2011. – Vol. 36, № 5. – P. 355-362. – https://doi.10.1097/BRS.0b013e3181d12ed7

37. Whittaker, J. L.Comparison of the sonographic features of the abdominal wall muscles and connective tissues in individuals with and without lumbopelvic pain / J. L. Whittaker, M. B. Warner, M. Stokes // J Orthop Sports Phys Ther. – 2013. – Vol. 43, № 1. – P. 11-19. https://doi.org/10.2519/jospt.2013.4450