Введение. Обструктивное апноэ сна (ОАС) и сопутствующая коморбидная патология вызывают дизрегуляцию автономной (вегетативной) нервной системы (АНС). С целью первичной профилактики осложнений ОАС следует продолжить изучение прогностически наиболее значимых показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР). Цель исследования – выявить особенности ВСР у пациентов с ОАС и коморбидной патологией. Материалы и методы. В исследовании включено 113 пациентов, которым проводили антропометрические измерения, полисомнографию, запись ВСР и анкетирование (шкала Бека, HADS, стресса Холмса – Рея, опросник Спилбергера – Ханина). На основании результатов полисомнографии сформировано две группы обследуемых: с ОАС (n = 61) и без апноэ (n = 52). Результаты. У пациентов с ОАС гипертоническая болезнь встречалась в 86,9 % случаев (p = 0,000), острое нарушение мозгового кровообращения – в 8,2 % (p = 0,035), хроническая ишемия головного мозга – у 82 % пациентов (p = 0,000). Изменения в эмоциональной сфере у пациентов с ОАС обусловлены депрессией (p = 0,000). Репрезентативными показателями ВСР у пациентов с апноэ в ортостазе оказались низкие значения Кр (%), SDNN (мс), RMSSD (мс), DX (мс), CV (%), ИЦ (усл. ед.), ТР (мс²), HF (мс²), LF (мс², %), VLF (мс²), а в покое – ИЦ (усл. ед.), ВПP (усл. ед.), HF (%) и VLF (%), которые были выше, чем в группе сравнения. Обсуждение. Низкие значения показателей временного и спектрального анализов ВСР у пациентов с ОАС, вероятно, обусловлены десатурацией. Гипоксемия влияет на изменение в работе сегментарно-надсегментарных механизмов, гипоталамо-лимбических структур мозга, приводит к дисфункции β2-адренергических рецепторов сердца и способствует активации симпатического отдела (СО) АНС. Заключение. У пациентов со средней и тяжелой степенью ОАС возрастает влияние центрального контура вегетативной регуляции на ритм сердца, снижается общая мощность ВСР за счет парасимпатического отдела и преобладает активность СО, что может приводить к истощению регуляторных систем организма, снижению резерва адаптации и повышению рисков сосудистых осложнений.

Введение. Единственная оставшаяся после нефрэктомии по поводу рака почка требует к себе повышенного внимания из-за частичной утери функционирующей ткани (гибель почки). Исход хирургического лечения рака почки зависит не только от канцерспецифичной выживаемости, но и степени утраты почечной функции, которая нередко развивается после операции, особенно в объеме нефрэктомии. Цель исследования – изучить ранние функциональные изменения единственной почки как механизм компенсации после нефрэктомии по поводу рака почки. Материалы и методы. С целью изучения функционального состояния единственной почки у 36 больных после нефрэктомии по поводу рака контралатерального органа проводили измерение периферического ад с расчетом среднего динамического давления, узи почек, допплерографию сосудов почки, расчет скф, биомикроскопию бульбарной конъюнктивы. Результаты. Уже ко вторым суткам после операции у 61,1 % пациентов с единственной почкой отмечена тенденция к повышению среднего динамического ад до 105,3 ± 2,5 мм рт. Ст. По сравнению с исходными значениями (p < 0,05), а объем почки увеличился в среднем на 16 % (с 110,4 ± 11,2 см³ до 132,4 ± 4,8 см3, p < 0,05). Выявлено снижение скф до 58,4 ± 5,4 мл/мин/1,73 м² (p < 0,05). При допплерографии сосудов единственной почки отмечено умеренное повышение линейного кровотока, повышение индекса резистентности в основном стволе, снижение пульсационного индекса в сегментарных и междолевых артериях. При биомикроскопии бульбарной коньюнктивы у 83,3 % больных выявлены изменения в микроциркуляторном русле – сужение артериол, расширение венул, замедление венулярного и капиллярного кровотока, стаз форменных элементов крови в капиллярах. Обсуждение. Ранними признаками нарушения функции единственной почки у больных после нефрэктомии являются: увеличение объема органа, снижение его функции и ухудшение кровотока, повышение артериального давления и микроциркуляторные изменения. С учетом прогностической значимости ранних изменений единственной почки необходим контроль над функциональными параметрами органа и патогенетическое обоснование комплексной медицинской реабилитации. Заключение. У больных с единственной почкой особое внимание следует уделять ранним изменениям почки и профилактировать развитие гипертензивной нефропатии и хбп, орган считать неполноценным в условиях возросшей функциональной нагрузки.

Введение. Перинатальная маршрутизация обеспечивает рост выживаемости среди недоношенных новорожденных. Раннее поступление в учреждение высокого уровня неонатальной помощи также ассоциировано с меньшей заболеваемостью в этой категории пациентов. Для оценки тяжести состояния новорожденных предложено значительное число шкал, прогнозирующих заболеваемость и риск смерти. Однако сопоставление решения транспортной бригады с рекомендациями шкалы мало изучены. Материалы и методы. В когортное исследование включены данные 604 выездов реанимационной бригады. Проведена оценка по шкале КШОНН (клиническая шкала оценки недоношенного новорожденного), для дальнейшего анализа взята подгруппа пациентов, имевшая оценку по кшонн 6–8 баллов (n = 98): 73,47 % новорожденных (n = 72) оценены как транспортабельные, 22,45 % пациентов (n = 22) признаны нетранспортабельными и 4 пациента (4,08 %) оставлены в связи с отсутствием показаний для эвакуации. Изучены параметры и тип респираторной и гемодинамической поддержки, данные мониторинга, объем предтранспортной подготовки. Результаты. При анализе интенсивной терапии выявлены достоверные различия по частоте применения высокочастотной ИВЛ (2,78 % [0,34–9,68] и 22,73 % [7,82–45,37] среди транспортабельных и нетранспортабельных, соответственно, р = 0,007), частоте проведения инфузии адреналина (1,39 % [0,04–7,50] и 27,27 % [10,73–50,22] среди транспортабельных и нетранспортабельных, соответственно, р = 0,0005). Наблюдалась более высокая потребность в дополнительном кислороде, величине среднего давления в дыхательных путях, а также бóльшая величина индекса оксигенации в подгруппе нетранспортабельных. Пациенты, признанные нетранспортабельными, достоверно чаще требовали назначения или коррекции дозы катехоламинов (1,39 % [0,04–7,50] и 22,73 % [7,82–45,37], р = 0,002) и коррекции параметров респираторной поддержки (23,61 % [14,40–35,09] и 54,55 % [32,21–75,61], р = 0,009). Обсуждение. Результаты исследования свидетельствуют о значительной внутренней неоднородности группы с оценкой 6–8 баллов по КШОНН по выраженности дыхательных и гемодинамических нарушений. При схожей структуре по массе и гестационному возрасту отмечается достоверное различие по потребности в замещении респираторной функции и медикаментозном управлении гемодинамикой. Заключение. Оценка по шкале КШОНН не позволяет детализировать описание степени тяжести новорожденного пациента по выраженности дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения на этапе предтранспортной подготовки и не может быть применена как инструмент оценки транспортабельности.

Введение. Церебральный паралич – группа нарушений развития движения и положения тела, которые вызваны непрогрессирующим поражением развивающегося мозга плода или ребенка. Современные шкалы и опросники помогают объективизировать проблемы и оценивать по ним результат реабилитационных мероприятий. Цель исследования – оценить качество жизни детей с ДЦП в зависимости от уровня шкалы GMFCS и проведенного оперативного лечения с точки зрения пациентов и их родителей. Материалы и методы. В группу исследуемых включены 48 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет обоего пола (24 мальчика и 24 девочки) с диагнозом «детский церебральный паралич» и их родители. У 18 детей было проведено оперативное лечение, из них 8 детей прооперированы по методике SEMLS. Качество жизни оценивали по опроснику PedsQL 3.0, модуль «церебральный паралич». Результаты. Оценка повседневной деятельности, школьных занятий, перемещения и равновесия, боли, усталости, приема пищи, речи и общения со стороны родителей напрямую зависела от уровня мобильности пациентов по шкале GMFCS. Со стороны самих пациентов такой зависимости не выявлено. Оперативное лечение, по мнению родителей, приводило к улучшению таких статодинамических показателей, как перемещение и удержание равновесия. Сами пациенты на изменение качества жизни после оперативного лечения не указывали. Наличие боли отмечали 91,6 % пациентов. Обсуждение. Различия в характеристике качества жизни детей с ДЦП со стороны их родителей в зависимости от шкалы GMFCS возникают при оценке всех показателей опросника PedsQL. Проведенное оперативное лечение приводит к улучшению этих показателей. Полученные результаты подтверждают данные ряда публикаций об эффективности оперативной тактики в целях улучшения двигательной активности детей с церебральным параличом. Заключение. Снижение качества жизни пациентов с ДЦП зависит от тяжести заболевания по шкале GMFCS. Оперативное лечение, по мнению родителей, способствует улучшению качества жизни за счет повышения физического функционирования ребенка.

Введение. В научных и нормативных источниках вопросы оценки оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий отражены в системе «пациент – врач» в виде количественных показателей врачебных консилиумов. Решения по обработке информационных данных при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в системе «врач – врач» отсутствуют. Цель работы – разработать систему показателей телемедицинских услуг в системе «врач – врач» с целью повышения качества организации дистанционного взаимодействия между медицинскими организациями при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Материалы и методы. Проведен анализ 18 научных и 15 нормативных источников на предмет существующих методов разработки и типов показателей качества оказания медицинской помощи. Глубина поиска составила 15 лет. Для определения видов и способов формирования показателей оценки качества телемедицинских услуг в системе «врач – врач» был использован информационно-аналитический метод. Результаты. Разработаны показатели телемедицинских услуг в системе «врач – врач», отражающие объем предоставляемой медицинской помощи консультирующей медицинской организацией с применением телемедицинских технологий, экспертно-консультативную работу врача и сезонность нагрузки на консультирующую организацию. Обсуждение. Предложенная система показателей должна помочь консультирующей медицинской организации максимально рационально использовать свои силы и средства, управлять распределением потоков обращений медицинских организаций, формировать оптимальный алгоритм работы каждого специалиста и планировать его экспертную нагрузку. Создание данной системы показателей является попыткой обобщения имеющегося опыта по использованию телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи с использованием дистанционного взаимодействия медицинских организаций. Заключение. Планируется оценка эффективности применения системы показателей на большем объеме исследований в рамках пилотного проекта.

Введение. Статистические показатели и неудовлетворенность получателей медицинской услуги свидетельствуют о низком качестве психиатрической помощи детям. Оказание медицинской помощи детям с психическими расстройствами является сферой с незначительным количеством регламентирующих документов, которые в том числе могли бы использоваться для организации и проведения внутреннего контроля качества специализированной помощи на уровне медицинской организации, работающей по профилю «психиатрия». Материалы и методы. В статье описаны первые шаги по внедрению системы внутреннего контроля качества с использованием принципов, заложенных в практических рекомендациях ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора. Для разработки отдельной версии практических рекомендаций, чувствительной к специфике детской психиатрии, была проведена экспертная оценка мультидисциплинарной группой специалистов. Экспертам предлагалось провести информационный анализ документов, оценить данные, характеризующие состояние детской психиатрической помощи и системы внутреннего контроля качества в медицинской организации, предложить вектор развития службы качества. Для визуализации и организации данных использовался метод «диаграмма Ишикавы». Результаты. Группой экспертов выделены 12 основных направлений, по которым требуется организация внутреннего контроля качества в детской психиатрии, среди которых «Психиатрическая безопасность», определены этапы дальнейшей работы по внедрению, необходимость делегирования разработки алгоритмов, процедур, чек-листов в коллективы подразделений. Обсуждение. Предложено оригинальное решение с выделением четырех категорий субъектов, к которым должны применяться критерии качества медицинской помощи во всех 12 основных направлениях: сотрудники, пациенты (дети), родители (законные представители) и имущество (обеспечение). Фокусировка на родителях (законных представителях) соответствует выбранной стратегии развития медицинской организации Центра им. Г. Е. Сухаревой как ориентированной на семью психически больного ребенка. Заключение. При внедрении системы внутреннего контроля качества необходимо учитывать специфику деятельности и стратегию развития медицинской организации, требуется участие руководства и значительной части коллектива, которое позволяет вовлечь сотрудников в политику качества.

Введение. Изменения организационно-правового и методического характера, происходящие в системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в РФ, требуют научной оценки роли врачебной комиссии (далее – ВК) как сформировавшегося субъекта контроля и поддержки управленческих решений. Цель работы – на основании анализа отчетных данных определить роль и место ВК в управлении качеством и безопасностью медицинской деятельности в региональном сегменте здравоохранения. материалы и методы. Для анализа деятельности ВК медицинских организаций Челябинской области использованы материалы отчетных данных региональной медицинской информационной системы. Выполнены расчеты средних значений, расчеты интенсивных и экстенсивных показателей, построение динамических рядов. Результаты. Установлено, что рассмотрение вопросов поддержки клинико-экспертных решений занимало 74,6 % общей нагрузки ВК, а с 2015 по 2021 г. их количество увеличивалось c 792,1 до 815,4 на 1000 заседаний ВК в год. Участие ВК в решении вопросов внутреннего контроля качества занимало 11,3 % общей нагрузки и имело тенденцию к снижению c 239,4 до 75,7 на 1000 заседаний ВК в год. Обсуждение. Полученные данные совокупно с требованиями действующего законодательства подтверждают необходимость пересмотра роли ВК при организации и проведении внутреннего контроля. Изменения нормативной базы заложили основу для трансформации деятельности ВК как субъекта внутреннего контроля. Выводы. Рассмотрение ВК клинико-экспертных вопросов является ведущим направлением ее деятельности, роль которого в 2015–2021 гг. увеличивалась. Количество и удельный вес рассматриваемых ВК вопросов внутреннего контроля качества в 2016–2021 гг. имели тенденцию к снижению. Условия высокой клинической неопределенности пандемии COVID-19 привели к дополнительной интенсификации работы ВК по клинико-экспертному направлению и обусловили снижение роли ВК при внутреннем контроле качества.

Введение. Сложнейшей задачей в клинической практике остается вопрос тактики ведения коморбидных пациентов. Комбинированные нарушения работы сердца и почек (кардиоренальный синдром) широко распространены у данной категории больных и требуют пристального внимания практикующего врача ввиду возникающих трудностей подбора лекарственной терапии, в частности, связанных с ограничениями назначения прогноз-модифицирующих препаратов. Цель исследования – продемонстрировать на клиническом примере особенности ведения коморбидного пациента с сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы и почек. Материалы и методы. Клинический случай пациентки Р. С хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью единственной правой почки, в ходе описания которого выделены ключевые аспекты, требующие внимания при определении тактики ведения коморбидного пациента. Результаты. В результате применения многокомпонентной персонифицированной консервативной терапии выраженность одышки уменьшилась, отеки нижних конечностей были купированы, достигнут регресс плеврального выпота. В ходе госпитализации ввиду обострения хронического пиелонефрита единственной правой почки была необходима интенсификация проводимого лечения, что позволило улучшить самочувствие пациентки. Заключение. Наиболее эффективная коррекция каждой из патологий позволяет улучшить качество и продолжительность жизни коморбидного пациента. Трудности в достижении целевых результатов лечения, обусловленные взаимодействием нескольких патогенетических звеньев, потенциирующих друг друга, должны быть преодолены путем подбора персонализированной терапии, а также поиском новых терапевтических мишеней.

Введение. К уязвимой социальной группе в плане рисков приобретения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), относятся мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ). Учитывая рост заболеваемости ИППП среди МСМ за последнее десятилетие во многих странах, а также недостаточную освещенность данной темы в отечественной литературе, изучение данной проблемы является актуальным для разработки профилактических мероприятий. Цель исследования – на основании данных зарубежной научной литературы выявить основные клинико-эпидемиологические особенности течения различных ИППП в группе МСМ. Материалы и методы. Проведен поиск глубиной 40 лет в библиографических базах данных PubMed и Scopus и научной электронной библиотеке Elibrary, отобрано для научного обзора 32 источника. Проанализированы нозологии: гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, папилломавирусная инфекция, сифилис, венерическая лимфогранулема, аногенитальный герпес. Результаты и обсуждение. Отмечено наличие экстрагенитальных очагов поражения ИППП у МСМ, которые могут быть не выявлены при клиническом обследовании пациента, встречаемость микст- и коинфицирования. Следует предусмотреть разработку современных профилактических программ. Заключение. В силу ряда клинико-эпидемиологических особенностей ИППП среди МСМ, включающих формирование экстрагенитальных очагов поражения, микст- и коинфицирования, а также преимущественно бессимптомное течение заболеваний, более половины случаев остаются невыявленными. Это приводит к росту заболеваемости и представляет опасность для гетеросексуальной части населения.

Введение. Продолжающаяся пандемия, вызванная новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2, требует разработки эффективных методов диагностики, лечения и профилактики заболевания. Особенно актуальной проблема является в акушерской практике. В настоящее время влияние SARS-CoV-2 на течение беременности, роды и состояние новорожденных остается малоизученным. Цель исследования – изучить данные зарубежных и отечественных источников литературы о состоянии иммунной системы при новой коронавирусной инфекции COVID-19 во время беременности, влияние ее на перинатальные исходы. Материалы и методы. Поиск научных публикаций осуществлялся по ключевым словам в наукометрических базах данных Web of Science, Scopus, Medline (2004–2021 гг.) и российских профильных журналах по акушерству и гинекологии (2019–2021 гг.). Особое внимание было уделено влиянию инфекции COVID-19, вызванной SARS-CoV-2, на формирование иммунного ответа у беременных, в частности, про- и противовоспалительным цитокинам. Результаты и обсуждение. Иммунологические взаимоотношения в системе мать – плацента – плод являются достаточно сложными и на сегодняшний день не могут считаться до конца изученными. Инфекционные заболевания во время гестации в силу иммунотолерантности организма протекают зачастую в более тяжелой форме, чем вне беременности, а наличие сопутствующих соматических заболеваний только усугубляет клиническую картину. Анализ показал, насколько важна роль местных защитных факторов при новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2, а особенно системы цитокинового профиля – одного из ведущих факторов иммунопатогенеза. В начальных стадиях инфекционного процесса отмечается увеличение продукции провоспалительных цитокинов в формировании защиты организма при неблагополучии инфекционного генеза, что может способствовать купированию воспаления при SARS-CoV-2. В большинстве случаев появление осложнений при тяжелых формах инфицирования сопровождается синдромом системного противовоспалительного ответа, поэтому важной задачей является оценка цитокиновой регуляции во время беременности. Заключение. Подробное изучение цитокинового профиля позволит выявить дисбаланс функциональной активности иммунокомпетентных клеток и поможет сформулировать прогнозируемые критерии, влияющие на купирование воспаления при SARS-CoV-2 в зависимости от степени тяжести заболевания и срока беременности, а также спрогнозировать длительность сохранения иммунного ответа.

Введение. Женщины во время беременности могут быть особенно восприимчивы к инфекции SARSCoV-2, поскольку физиологические изменения затрагивают сердечно-сосудистую, дыхательную и иммунную системы организма. Несколько исследований указывает на то, что беременные, перенесшие COVID-19, находятся в группе высокого риска не только по развитию тяжелого течения инфекции, у них также повышена частота плаценто-ассоциированных осложнений беременности. Цель проведения литературного обзора – установить патогенетические взаимосвязи между COVID-19 и плаценто-ассоциированными осложнениями беременности. Материалы и методы исследования. Для анализа научной литературы использовались международные и российские наукометрические базы данных Google Sholar, ResearchGate, Pubmed, Elibrary. Результаты и обсуждение. Тяжелая форма COVID-19 тесно связана преэклампсией, преждевременными родами и другими неблагоприятными перинатальными исходами. Беременные женщины с инфекцией SARS-CoV-2 имеют более высокий риск материнской смертности, госпитализации в отделение интенсивной терапии, преждевременных родов и мертворождений. Однако в ряде случаев повышенная частота преэклампсии, наблюдаемая у матерей с SARS-CoV-2, может быть связана с ошибочным диагнозом и ятрогенными преждевременными родами, так как преэклампсия и COVID-19 могут иметь сходные симптомы. Вакцинация против COVID-19 рекомендуется во время беременности в группах высокого риска, чтобы предотвратить тяжелую материнскую заболеваемость и неблагоприятные исходы беременности и родов. Заключение. COVID-19 повышает риск плаценто-ассоциированных осложнений беременности. В ряде случаев COVID-19 имитирует клинику преэклампсии, поэтому требуется тщательная дифференциальная диагностика для снижения частоты ятрогенного преждевременного родоразрешения. Вакцинация у беременных является мерой профилактики инфекции COVID-19 и ее тяжелых форм и может опосредованно привести к снижению частоты больших акушерских синдромов.

Введение. Реабилитация пациентов после лечения туберкулеза легких – отдельное направление исследований в области фтизиатрии и пульмонологии. Накопление данных о состоянии больных после лечения в близкий и отдаленный период позволяет выявлять факторы рецидивов заболевания. Проведение статистической оценки исходов лечения туберкулеза легких обеспечивает накопление параметрических данных о результатах терапевтических и реабилитационных мероприятий. Цель работы – анализ респираторной функции пациентов после лечения туберкулеза легких и возможных причин рецидивов заболевания с определением динамики функциональных резервов в зависимости от формы заболевания и методов его лечения. Материалы и методы. Проведен поиск научной русско- и англоязычной литературы за последние пять лет. Поиск осуществляли в базах PubMed, ResearchGate, Cyberlenica и eLibrary. Результаты и обсуждение. Установлено, что респираторная функция пациентов после лечения туберкулеза легких зависит от формы заболевания и методов инвазивного вмешательства, а также алгоритма их выбора в конкретном случае. В связи с многообразием форм легочного туберкулеза продолжается исследование последствий для респираторных функций применения таких операционных методов лечения, как торакопластика, клапанные бронхоблокации, кавернотомия, резекция. Исследования респираторной функции сосредоточены на пациентах со сложными, устойчивыми к лекарственной терапии формами туберкулеза. Выявлено, что причины и факторы риска рецидива туберкулеза включают рост доли возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью и сопутствующие заболевания. Выделяют также в качестве факторов риска место проживания и социальное поведение индивида. Заключение. В современных исследованиях респираторной функции пациентов после лечения туберкулеза остро встает вопрос об увеличении доли микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью, поступают предложения о профилактике рецидивов туберкулеза легких посредством скрининга состояния вылеченного пациента и разработки противорецидивных программ реабилитации. Прогностическая ценность респираторных параметров после оперативного лечения туберкулеза легких недостаточно изучена. При этом динамика функциональных резервов дыхательной системы позволяет оценить эффективность операционного вмешательства.

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность лечения синдрома артериальной гипертензии у больных с заболеваниями периферических артерий нижних и верхних конечностей и проанализировать эффективность воздействия оперативной реваскуляризации артерий конечностей на характер течения артериальной гипертензии. Материалы и методы. Поиск литературных источников глубиной 15 лет проведен в электронных ресурсах Pubmed.com, Sciencedirect.com, Library.ru. Результаты и обсуждение. Гипотензивная терапия у больных с поражением периферических артерий и локальными «атеротромботическими» механизмами острой тромботической окклюзии основными группами препаратов, обеспечивающими метаболическую безопасность длительного лечения, может существенно влиять на риск развития повторных артериальных тромбозов и критической ишемии, в том числе после проведения реконструктивных сосудистых операций. Международные методические материалы и рекомендации практически не освещают вопросы перспективы гипотензивной терапии больных с эмболическим характером острой артериальной окклюзии при хронической ишемии нижних конечностей. Отдельно эти категории больных в контролируемых проспективных исследованиях не выделяются, поэтому требуется планирование дополнительных работ по изучению вопроса. Заключение. Адекватно подобранная гипотензивная терапия и контроль за уровнем артериального давлении у больных с периферическим атеросклерозом нижних конечностей позволяет не только обеспечить целевой уровень снижения артериального давления, но и уменьшить риск развития тромботических осложнений, в том числе приводящих к развитию критической ишемии и гангрены конечностей.