Оригинальные статьи | Original articles
Обоснование. Изучение факторов, связанных с развитием послеоперационных осложнений у больных туберкулезом органов дыхания, является первоочередной и актуальной задачей.
Цель — определение факторов, связанных с наличием послеоперационных осложнений у больных туберкулезом органов дыхания.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование данных 251 пациента с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания и рецидивом, проходившего лечение в туберкулезном хирургическом отделении клиники № 1 Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом в 2017–2018 гг.
Результаты. В послеоперационном периоде осложнения развились у 22/251 (8,76 %) больных. В ходе однофакторного анализа выявлено, что с появлением осложнений связаны инвалидность (p = 0,013), незаконченное образование (p = 0,017), потенциально неэффективный курс лечения (p = 0,014) и длительность заболевания от 6 мес. до 1 года (p = 0,044). Способствовать отсутствию осложнений может совпадение специальности, полученной при обучении, и дальнейшей работы (p = 0,005). Изучение совместного влияния факторов риска показало, что появление осложнений может быть связано с потенциально неэффективным курсом лечения (р = 0,006) и продолжительностью заболевания от 6 мес. до 1 года (р < 0,001).
Заключение. Факторами, связанными с послеоперационными осложнениями у больных туберкулезом органов дыхания, являются инвалидность (p = 0,013), незаконченное образование (p = 0,017), потенциально неэффективный курс лечения (p = 0,014) и длительность заболевания от 6 мес. до 1 года (p = 0,044).
Введение. Выявление и профилактика нежелательных инцидентов периоперационного и отдаленного периодов являются основными условиями безопасного оказания хирургической помощи пациентам с детским церебральным параличом (ДЦП), тяжелой коморбидной патологией.
Цель исследования — на основании ретроспективного анализа медицинской документации выявить триггеры, а также оценить частоту развития нежелательных событий периоперационного и отдаленного периодов у детей с тяжелыми формами ДЦП в сочетании с эпилепсией, получавших хирургическое ортопедическое лечение по поводу спастических вывихов (подвывихов) бедер.
Материалы и методы. В ретроспективное сравнительное исследование включено 50 пациентов с тяжелыми формами ДЦП и эпилепсией, которым проводились ортопедические вмешательства на тазобедренном суставе. В зависимости от двигательных расстройств все пациенты разделены на 2 группы. Оценивались нежелательные события периоперационного и отдаленного периодов.
Результаты. После операции на основании лабораторных тестов в обеих группах диагностирована анемия легкой степени, гиперфибриногенемия. Зарегистрирован 1 случай рецидива эпилепсии и 1 эпизод массивного носового кровотечения. В течение года после операции возобновление эпилептических приступов зарегистрировано у 2 детей, о летальном исходе пациентов сообщили родители (опекуны) 2 больных.
Заключение. Нежелательные события периоперационного периода у детей с ДЦП и эпилепсией в 10 % случаев обусловлены влиянием антиконвульсантов на систему гемостаза, рецидивом судорог. Отдаленный послеоперационный период у детей с ДЦП и эпилепсией в 4 % случаев может быть отягощен возобновлением судорожных приступов на фоне отмены или снижения дозы антиконвульсантов. Сочетание соматической патологии, церебральной недостаточности и эпилепсии на фоне ДЦП способно инициировать в отдаленном послеоперационном периоде тяжелые нежелательные события вплоть до летального исхода.
Обоснование. Становление функции дыхания и увеличение доли выживаемости у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела, родившихся с респираторными нарушениями и морфофункциональной незрелостью органов дыхания, могут приводить к частому развитию бронхолегочной патологии в периоде раннего возраста. Эта когорта детей чаще относится к группе риска тяжелого респираторно-синцитиального вирусного (РСВ) бронхиолита, требующего госпитализации и проведения интенсивной терапии. Эффективной мерой в оказании помощи детям грудного возраста, входящих в группу риска, признается иммунопрофилактика с помощью моноклональных антител.
Цель исследования — провести оценку клинической эффективности иммунопрофилактики РСВ-инфекции в снижении респираторных заболеваний у недоношенных детей 1–3 лет.
Материалы и методы. Проведен ретро- и проспективный сравнительный анализ респираторной заболеваемости у недоношенных детей (гестационный возраст — 240–336 недель) в периоде раннего возраста в зависимости от проведения иммунопрофилактики РСВ на 1-м году жизни. В исследование включено 322 ребенка 1–3 лет: 225 детей, прошедших иммунизацию против РСВ-инфекции; 97 — не получивших иммунизацию.
Результаты. Доказано, что иммунопрофилактика против РСВ у детей групп риска на 1-м году жизни уменьшает частоту острых респираторных заболеваний (ОРЗ), снижает риск эпизодов бронхиальной обструкции (БО) и пневмонии в возрасте 1–3 года. Продемонстрировано, что отсутствие иммунопрофилактики на 1-м году вносит статистически значимый вклад в развитие эпизодов БО (АП = 81 %) и пневмонии (АП = 58 %) в раннем возрасте. Выявлена обратная связь между частотой ОРЗ у детей раннего возраста и количеством полученных инъекций моноклональных антител (паливизумаба).
Заключение. Применение инъекций моноклональных антител у детей групп риска развития РСВ-бронхиолитов позволило снизить частоту ОРЗ, эпизодов БО и пневмонии в раннем возрасте.
Введение. Маршрутизация пациентов с окклюзией крупных церебральных артерий (ЦА) в специализированные стационары — важный организационный аспект оказания помощи больным с инсультом, способствующий улучшению клинических исходов после тромбоэкстракции (ТЭ). Клинические шкалы, такие как Лос-Анджелесская шкала моторного дефицита (LAMS), — наиболее доступные инструменты догоспитального отбора пациентов для эндоваскулярных центров, однако их эффективность требует оценки в реальных условиях.
Цель исследования — оценить диагностическую эффективность LAMS для выявления острых окклюзий крупных ЦА в условиях инсультной сети Москвы.
Материалы и методы. В исследование было включено 336 пациентов с подозрением на инсульт, оцененных врачами скорой медицинской помощи (СМП) по шкале LAMS. Наличие окклюзий подтверждалось в стационаре при помощи КТ-ангиографии. Чувствительность и специфичность шкалы оценивались при пороговых значениях LAMS 4–5 баллов; также проводился ROC-анализ. Отдельно изучались результаты ретроспективной оценки LAMS на основании первичного неврологического осмотра в стационаре.
Результаты. Чувствительность и специфичность шкалы LAMS (4–5 баллов) составили 50,47 % и 76,86 % соответственно. Показатели варьировались в зависимости от времени, прошедшего с момента появления симптомов: <2 ч. — 41,51 % и 63,53 %; 2–6 ч. — 57,14 % и 81,94 %; >6 ч. — 61,54 % и 87,50 %. При ретроспективной оценке на основе первичного неврологического осмотра чувствительность составила 72,90 %, специфичность — 77,73 %. ROC-анализ подтвердил более высокую прогностическую ценность ретроспективной оценки (AUC = 0,80; 95 % ДИ — 0,75–0,85) по сравнению с догоспитальной (AUC = 0,67; 95 % ДИ — 0,61–0,73).
Заключение. Шкала LAMS позволяет выявлять пациентов с высоким риском окклюзии крупных ЦА, однако ее точность в первые 2 ч. заболевания ограничена. Низкая чувствительность на этом отрезке времени требует корректировки алгоритмов маршрутизации. Различия в диагностической эффективности между догоспитальной и ретроспективной стационарной оценками могут свидетельствовать о целесообразности проведения обучающих программ для врачей СМП.
Необходим поиск эффективных методов диетологических вмешательств с помощью специализированной пищевой продукции для снижения воспаления у детей с ожирением.
Цель исследования — оценить безопасность и эффективность приема специализированного пищевого продукта «Иммунокол ЛП» (лиофилизированная сыворотка молозива крупного рогатого скота) у детей 6–9 лет с ожирением.
Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное экспериментальное исследование с участием 80 детей с ожирением (ИМТ >2,0 SDS по ВОЗ, 2009), распределенных в основную и контрольную группы (по 40 человек). Дети основной группы получали «Иммунокол ЛП» по одному саше (3 г) дважды в день за 30 мин. до еды курсом 28 дней. Оценивались: уровень C-реактивного белка (CРБ) и липополисахарида (ЛПС) в сыворотке крови, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), общий холестерин, показатели общего анализа крови (ОАК), уровень кальпротектина, концентрации короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) в кале, состав микробиоты (ПЦР), антропометрия и биоимпедансный состав тела. Повторное обследование проводилось через 2 недели после завершения курса.
Результаты. Прием «Иммунокола ЛП» сопровождался снижением CРБ в крови (p = 0,004), ЛПС (p = 0,002), АЛТ (p = 0,040), холестерина (p = 0,027), улучшением показателей ОАК. В кале отмечено повышение концентраций уксусной (p = 0,030) и пропионовой (p = 0,037) кислот. Видовой состав микробиоты не изменился. Динамика SDS ИМТ, роста и состава тела была сопоставимой в обеих группах.
Выводы. Специализированный пищевой продукт «Иммунокол ЛП» продемонстрировал противовоспалительное действие, включая снижение системных маркеров воспаления (CРБ, ЛПС), снижение активности печеночного фермента АЛТ, улучшение показателей ОАК и активацию продукции КЦЖК в кишечнике. Продукт хорошо переносился и не вызывал нежелательных эффектов. С учетом полученных данных «Иммунокол ЛП» может рассматриваться в качестве дополнения к стандартной диетологической терапии у детей младшего возраста с ожирением.
Обоснование. Легкие когнитивные нарушения у детей остаются недостаточно изученной проблемой с точки зрения этиопатогенетических аспектов и выявления факторов риска. Во многом это обусловлено пограничным междисциплинарным положением данной области клинических интересов. В ряду других проблем дефицит представлений о происхождении этих состояний обусловливает стагнацию диагностически-терапевтических тактик и стратегий, в частности отсутствуют положения о ранней диагностике этих расстройств.
Цель исследования — определить социально-демографические, анте-, интранатальные и ранние неонатальные предикторы расстройств из группы легких когнитивных нарушений и синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей.
Методы. В исследование включались дети 5–12 лет с легкими когнитивными нарушениями (ЛКН), СДВГ, а также неврологически здоровые дети (группа контроля), проживающие в Московской агломерации, Екатеринбурге, Челябинске и Иркутске. Определение критериев включения в группы проводилось на основании данных неврологических осмотров и специализированного нейропсихологического и логопедического тестирования. Родители детей, включенных в исследование, заполняли специально разработанный электронный опросник из 47 пунктов, охватывающих социально-демографические характеристики, условия и обстоятельства течения беременности, родов и раннего неонатального периода. Оценивались различия в частоте распределения изучаемых признаков между группами патологии (ЛКН, СДВГ) и группой контроля (неврологически здоровые дети), определялись отношение шансов иметь ЛКН в зависимости от наличия предиктора и прогностические характеристики модели комбинации нескольких предикторов.
Результаты. В исследование включено 344 ребенка, из них 190 детей составило группу контроля, а 154 ребенка основные клинические группы. 120 детей составило группу ЛКН, 72 ребенка группу СДВГ и еще 36 группу коморбидных ЛКН и СДВГ. При ЛКН СДВГ отмечался в 31,7 % случаев. Всего выявлено 18 различных предикторов ЛКН, из которых наиболее значимыми были необходимость в ИВЛ (отношение шансов OR = 22,59; СI: 2,76–185,06), частые/обильные срыгивания (OR = 9,49; СI: 2,04–44,18) и симптоматика неврологического благополучия в целом (OR = 5,60; СI: 2,91–10,76) в ранний неонатальный период. Ведущие предикторы были схожими для ЛКН и СДВГ. Прогностические модели комбинаций наиболее значимых предикторов способны правильно предсказать 92,5 % и 87,5 % исходов между ЛКН и неврологической нормой.
Заключение. Не вызывает сомнений, что перинатальные события, воздействующие на мозг, помимо генетических детерминаций должны рассматриваться в качестве фактора риска и этиологического фактора ЛКН и СДВГ. Это ставит вопрос о необходимости выделения групп риска на предмет ранней диагностики патологии и как можно более раннего лечения этих состояний. Вытекающие из результатов исследования предикторы отдельно и в комбинации можно использовать в этих целях. Результаты исследования подталкивают к пересмотру официальных позиций по ведению детей с ЛКН. ЛКН и СДВГ являются близкородственными состояниями, что необходимо учитывать в терапевтических подходах к ведению этих расстройств.
Клинические случаи | Clinical cases
Введение. Наиболее распространенным видом повреждений при закрытой травме грудной клетки являются переломы ребер, которые наблюдаются у 40–92 % пострадавших. При закрытой травме груди 82 % пациентов со множественными переломами ребер имеет осложненный внутриплевральными повреждениями характер травмы. Предложенные методики хирургической стабилизации переломов ребер имеют как положительные, так и отрицательные стороны. Представляется, что оптимальный метод остеосинтеза при переломах ребер в настоящее время должен быть легко и рутинно воспроизводимым, малотравматичным, а импланты и сопутствующее оснащение недорогими и доступными.
Материалы и методы. Коллективом авторов разработан и внедрен в клиническую практику способ малоинвазивной ретроградной интрамедуллярной временной фиксации переломов ребер (патент на изобретение № 2828149 от 7 октября 2024 г.). Предложенная хирургическая технология используется для стабильной фиксации фрагментов переломов ребер в целях восстановления каркасности грудной клетки, раннего возобновления самостоятельного дыхания, предупреждения развития осложнений, повышения комфортности и качества жизни для пациента в послеоперационном периоде, улучшения результатов лечения пациентов с повреждением грудной клетки.
Результаты и обсуждение. Представлен клинический случай для детализации и описания преимуществ предложенного метода хирургической стабилизации реберного каркаса. Пациент 40 лет со множественной осложненной торакальной травмой, после проведенного хирургического лечения находился в стационаре в течение 11 койко-дней, после чего выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Период нетрудоспособности составил 65 дней. В ходе лечения осложнения не возникли.
Заключение. Представленный клинический случай наглядно подтверждает эффективность хирургической стабилизации каркаса грудной клетки при флотирующих и множественных переломах ребер, а также демонстрирует успешное внедрение в клиническую практику способа малоинвазивной ретроградной интрамедуллярной временной фиксации переломов ребер, обладающий такими преимуществами, как воспроизводимость, небольшая ресурсоемкость и экономичность.
Введение. Около 25 % случаев респираторного микоплазмоза протекает с поражением кожи и слизистых оболочек. Патогенез этих поражений до конца не ясен. Различия патоморфологических изменений, по-видимому, определяют разнообразие клинических вариантов заболевания.
Цель работы — представить клинические наблюдения за пациентами с острой инфекцией дыхательных путей, вызванной Mycoplasma pneumoniae, у которых зарегистрированы поражения слизистых оболочек и кожи в соответствии с определением случая типичного MIRM (сыпь и мукозит, вызванные M. pneumoniae, — от англ. M. pneumoniae-induced rash and mucositis).
Материалы и методы. Проанализировано два клинических случая поражения кожи и слизистых, ассоциированных с M. pneumoniae, у детей, проходивших лечение в инфекционном стационаре.
Обсуждение. Эпидермолитические дермопатии могут развиваться у пациентов с поражениями респираторного тракта, обусловленными M. pneumoniae, и, как было принято считать ранее, проявляться различными вариантами кожно-слизистых поражений: синдромом Стивенса — Джонсона, токсическим эпидермальный некролизом, многоформной экссудативной эритемой. В 2015 г. предложен новый термин MIRM, который определил четкую связь поражений кожи и слизистых с конкретным возбудителем. Дифференциальный диагноз этих синдромов сложен, но, согласно определению, MIRM развивается на фоне респираторных поражений, преимущественно у подростков, и имеет более легкое течение и лучший прогноз, чем при синдроме Стивенса — Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе.
Заключение. Перечень диагностических исследований для детей с пневмониями, сопровождающимися слизисто-кожными высыпаниями, должен включать в себя выявление маркеров M. pneumoniae для постановки диагноза MIRM, поскольку это определит необходимый спектр лечебных мероприятий.
Введение. Одним из наиболее распространенных повреждений органов мочеполовой системы является травма мочевого пузыря. Его повреждение редко бывает изолированным, при сочетанной травме часто может оставаться длительное время незамеченным, ввиду того что больше внимания уделяется патологиям, которые влекут за собой развитие жизнеугрожающих состояний.
Цель работы — описание нетравматического (спонтанного) разрыва мочевого пузыря на примере клинического случая.
Материалы и методы. Использована медицинская документация, включавшая в себя протоколы наблюдения, данные комплексного лабораторно-инструментального обследования пациента.
Результаты и обсуждение. Проведен детальный анализ клинического случая разрыва мочевого пузыря. Изучены субъективные жалобы пациента, объективная симптоматика, диагностические методы и оперативное лечение. Полученные клинические данные подвергнуты сравнительному анализу с современными научными публикациями по этой патологии.
Заключение. На основании клинического наблюдения можно заключить, что в анамнезе нетравматического разрыва мочевого пузыря прослеживаются симптомы, такие как боль в области передней брюшной стенки, вздутие и нарушение акта мочеиспускания, при этом трудности в постановке диагноза могут возникнуть и на этапе оценки клинической картины, в связи с мимикрированием разрыва мочевого пузыря и острой хирургической патологии.
Литературные обзоры | Literature reviews
Ежегодно среди всех ишемических инсультов 20 % являются повторными, характеризуются тяжелым течением и высокими показателями летальности и инвалидизации. На предотвращение повторной мозговой катастрофы направлены меры вторичной профилактики, что приводит к уменьшению риска развития повторного острого нарушения мозгового кровообращения на 20–30 %. Одним из направлений терапии является назначение антитромбоцитарных препаратов. В настоящее время в России широко используются ацетилсалициловая кислота и клопидогрел. Эффективное ингибирование тромбоцитов путем назначения этих антиагрегантов является одной из приоритетных задач в лечении атеротромботического ишемического инсульта. При этом у ряда пациентов развивается резистентность к антиагрегантам, что связано со множеством факторов, например, взаимодействием лекарств, наличием сопутствующих заболеваний и генетической предрасположенностью. Для контроля за формированием лабораторной резистентности разработано несколько методов оценки функции тромбоцитов. Например, оптическая агрегатометрия по Борну, тромбоэластограмма, проточная цитометрия. В настоящее время нет «золотого стандарта» для определения высокой остаточной активности тромбоцитов, поскольку у каждого метода есть преимущества и недостатки. В работе рассмотрены методы выявления лабораторной резистентности и факторы, влияющие на ее развитие, в зависимости от назначенного антитромбоцитарного препарата.
Введение. Актуальность проблемы бесплодия в современном мире не вызывает сомнений, что является основанием для активного развития и внедрения новых хирургических методов лечения этого заболевания.
Цель — показать метод активации in vitro (IVA) аутотрасплантированной фолликулярной ткани яичников как потенциально перспективную терапию бесплодия для пациенток с преждевременной недостаточностью яичников при частично сохранившемся их резерве.
Материалы и методы. Материалы содержат проанализированные 67 источников литературы, из которых 10 русскоязычных, 57 англоязычных.
Результаты и обсуждение. Анализ научно-практических данных исследований позволит оценить успешность применения одноэтапной хирургической активации яичников и IVA последних с использованием аутоматериала, коркового слоя яичников женщин, которым ранее диагностировано бесплодие на фоне первичной яичниковой недостаточности (МКБ-10 — Е28.3/9. Дисфункция яичников). В настоящем литературном обзоре рассмотрена и проанализирована роль влияния антимюллерового гормона на результативность и эффективность лечения с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий, а также формирование преждевременной недостаточности яичников у женщин репродуктивного возраста. На фоне преждевременной недостаточности яичников актуально детальное рассмотрение эндометриоза различной локализации (МКБ-10 — N80.0–80.9).
Заключение. Таким образом, лечение методом IVA аутотрасплантированной фолликулярной ткани яичников является потенциально перспективной терапией бесплодия для пациенток с преждевременной недостаточностью яичников при частично сохранившемся их резерве.
Введение. Повышение уровня плацентарных факторов у беременных с преэклампсией — причина артериальной гипертензии и эндотелиальной дисфункции. В раннем послеоперационном периоде кесарева сечения эти явления часто прогрессируют. Следствием могут быть тяжелые осложнения в послеродовом периоде и в дальнейшем увеличение риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Цель исследования — провести анализ доступной литературы, посвященной изучению влияния послеоперационного болевого синдрома на прогрессирование эндотелиальной дисфункции и артериальной гипертензии у женщин с преэклампсией после кесарева сечения.
Материалы и методы. Проведен поиск публикаций по указанной проблеме, представленных в базах данных PubMed и eLibrary.ru. Глубина поиска составила 5 лет.
Результаты и обсуждение. В обзоре литературы показаны единые механизмы повреждения эндотелия и развития артериальной гипертензии у беременных с преэклампсией и пациентов с послеоперационным болевым синдромом: воспаление, окислительный стресс и изменение реакции иммунных клеток на фоне активации симпатической нервной и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. Обсуждается связь прогрессирования эндотелиальной дисфункции и артериальной гипертензии после кесарева сечения с недостаточной защитой от хирургического стресса в раннем послеоперационном периоде у женщин с преэклампсией.
Заключение. Важными причинами прогрессирования эндотелиальной дисфункции и артериальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде кесарева сечения у женщин с преэклампсией являются воспаление, окислительный стресс и изменение реакции иммунных клеток, спровоцированные болевым синдромом. Применение регионарной анальгезии позволяет уменьшить эти явления.
ISSN 2949-4389 (Online)